Рёвенская сельская администрация

Документы скачать

Предварительная Заявка

о намерении заключить договор о бесплатном подключении

на границе земельного участка (догазификация)

1. Ф. И. О. заявителя:

__________________________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

3. ИНН_______________________/СНИЛС ____________________________
4. Местонахождение домовладения, планируемого к газификации (заполняется при наличии домовладения):_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________________
6. Адрес для корреспонденции: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Мобильный телефон: _________________________________________________
8. Адрес электронной почты: _____________________________________________
9. Планируемая величина максимального часового расхода газа ______ (не более 7 м³ /час).
10. Сроки ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства __________________________________________________________________________________
11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________

Приложения (рекомендуемые):

– доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка подается представителем заявителя);

– копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на домовладение и (или) земельный участок, на котором расположен (будет располагаться) жилой дом заявителя.

Подписывая данную заявку я, ______________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью)

______________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

Заявитель